RisicoScores: toegevoegde waarde, betrouwbaarheid?

Algemeen verspreid en geaccepteerd is de informatie dat personen met een chronische hepatitis B infectie een 15-40% life-time risico op levercarcinoom of leverfalen hebben (Lok AS & McMahon BJ, Hepatology 2007).

Even algemeen geaccepteerd is dat er een grote subgroep van inactieve chronische HBsAg dragers bestaat, waarvan 30 jaar follow-up onderzoek aannemelijk maakt dat het risico op levermorbiditeit zeer beperkt is (Villa E, Dig Liver Dis 2011).
Maar ook bij de subgroep van inactieve chronische HBsAg dragers zonder cirrose is het risico op hepatocellulair carcinoom verhoogd ten opzichte van het risico van personen zonder chronische hepatitis B infectie (Chen JD, Gastroenterology 2010).
De huidige effectieve antivirale therapie maakt het conceptueel mogelijk om de virale hepatitis geassocieerde levermorbiditeit ten gevolge van leverfalen geheel en die van levercarcinoom gedeeltelijk te verminderen (Liaw YF, NEngJMed 2004; Veldt B, Ann Int Med 2008). Complementair aan antivirale therapie leidt surveillance van personen met een verhoogd risico op hepatocellulair carcinoom tot vroegdiagnostiek, en waarschijnlijk tot een vermindering van de mortaliteit (Zhang BH, J Cancer Res Clin Oncol 2004).

In deze tijd van op het individu afgestemde geneeskunde is massale toepassing van antivirale therapie bij chronische virale hepatitis en jarenlange surveillance een gepasseerd denkbeeld. Het beleid is nu gericht op risico-evaluatie, en antivirale therapie en/of surveillance bij personen met een duidelijk verhoogd risico. Maar wie heeft er een verhoogd risico en hoe bepaal je dat op een betrouwbare manier?

Kennis over de risicofactoren voor hepatocellulair carcinoom bij chronische hepatitis B zijn samengevat door Gonzalez SA en Keeffe EB (Int J Clin Pract 2012). Deze lange lijst van factoren betreft: oudere leeftijd, manlijk geslacht, verhoogde serum transaminase ALT, 1e graad familielid met HCC, overmatig alcohol en/of tabak gebruik, blootstelling aan aflatoxine, co-infecties met HCV of HIV, ernstige fibrose of cirrose, en geboren of woonachtig in Azië of Afrika. Huidige richtlijnen zijn hierop gebaseerd en alle bevelen screening aan bij cirrose. Sommige richtlijnen (maar niet de Nederlandse, Buster E 2008) adviseren ook screening bij een 1e graad familielid met HCC, of bij een leeftijd ouder dan 50 jaar (bij mannen geboren in Afrika of Azië   vanaf 20 respectievelijk 40-jaar).

Hierboven niet-genoemde virologische factoren zoals HBeAg en de hoogte van HBVDNA blijken grote prognostische waarde te hebben voor het risico op hepatocellulair carcinoom, cirrose en mortaliteit. Andere virologische risicofactoren zijn genotype C, en mutaties in het pre-core of pre-S gebied.

Even belangrijk als de kennis over risicofactoren is het feit, dat het risico op cirrosevorming, hepatocellulair carcinoom en sterfte sterk verminderd wordt door antivirale therapie met blijvende suppressie van HBVDNA. (Liaw YF, NEngJMed 2004).

Hoe kan deze kennis over risicofactoren van klinisch ernstige complicaties van chronische hepatitis B in de praktijk van alle dag gebruikt worden?
Vergelijkbaar aan de Cardiovasculaire Risicoscore is een HCC risicoscore ontwikkeld op basis van patiënten met chronische hepatitis B zonder cirrose in Taiwan, met validatie in afzonderlijke cohorten in Hongkong. Geen van de patiënten in de studiecohorten kreeg antivirale therapie. De score geeft het risico op HCC, onder andere in 10 jaar (Yang HI, Lancet Oncol 2011).

De kritiek op dit indrukwekkende onderzoek betreft vooral de toepasbaarheid van deze risicoscore. In het ontwikkelcohort waren immers patiënten met cirrose en patiënten met antivirale therapie uitgesloten.

Daarom zijn de risicoscores van LiverDoc gebaseerd op een model, waarin zowel patiënten zonder als met cirrose zijn opgenomen. Het risico wordt berekend voor patiënten zonder antivrale therapie, maar ook voor diezelfde  patiënten wanneer  antivirale therapie gegeven wordt.

De factoren en gegevens die in het model zijn opgenomen komen van robuuste onderzoeken uit Europa, USA en Azië, zoals die van de REVEAL groep.  Validatie van de LiverDoc RisicoScores wordt gedaan door vergelijking met de uitkomsten van cohortstudies van subgroepen met chronische hepatitis B (bv inactieve HBsAg dragers, cirrose met antivirale therapie, etcetera).

Op deze wijze hoopt LiverDoc de drukke clinicus practicus beslisondersteunende informatie te geven die op grond van de huidige kennis van zaken zowel toegevoegde waarde heeft als betrouwbaar is.

Solko Schalm